Novelizácia v oblasti zdravotníctva s dopadom na ošetrovateľskú činnosť

Dňa 27.07.2022 bol v MPK zverejnený návrh zákona, ktorým sa mení a dopĺňa zákon č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Navrhovaná právna úprava rieši viaceré oblasti týkajúce sa systému verejného zdravotného poistenia, zdravotných poisťovní a výkonu dohľadu nad  zdravotnou starostlivosťou.

    1. Konflikt záujmov

Vzhľadom na aktuálne možnosti nadväzovania právnych vzťahov zdravotných poisťovní so zahraničnými subjektami, vrátane subjektov pôsobiacich v oblasti poskytovania zdravotnej starostlivosti či v oblasti liekovej politiky, je potrebné rozšíriť ustanovenia zákona upravujúce konflikt záujmov aj o zahraničné subjekty.

V zmysle návrhu, členom predstavenstva, prokuristom, členom dozornej rady, vedúcim zamestnancom v priamej riadiacej pôsobnosti predstavenstva zdravotnej poisťovne a osobou zodpovednou za výkon vnútornej kontroly nesmie byť člen predstavenstva, člen dozornej rady, prokurista, konateľ a zamestnanec tuzemského alebo zahraničného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, tuzemského alebo zahraničného držiteľa povolenia na veľkodistribúciu liekov, tuzemského alebo zahraničného držiteľa povolenia na výrobu liekov alebo tuzemského alebo zahraničného držiteľa registrácie lieku a tuzemského alebo zahraničného dodávateľa, ktorý zdravotnej poisťovni dodáva materiál alebo služby.

    2. Pravidlá tvorby zisku zdravotnej poisťovne

Cieľom novely je použitie verejných prostriedkov zdravotného poistenia predovšetkým na úhradu zdravotnej starostlivosti, a teda v prospech poistencov. Nástrojom na dosiahnutie tohto cieľa je prísnejšia regulácia hospodárenia zdravotných poisťovní vrátane návratnosti vloženého súkromného kapitálu.

Novela zisk ZP nezakazuje, iba ho reguluje, čo je vo všeobecnosti charakteristické pre systém, v ktorom do trhového mechanizmu vstupuje sociálny a solidárny rozmer až do tej miery, že je dominantný. Regulácia je tým podstatnejšia, že v Slovenskej republike pôsobia len tri zdravotné poisťovne.

Zdravotná poisťovňa mohla v znení zákona platnom do 31. 12. 2022 v kalendárnom roku vynaložiť na prevádzkové činnosti výdavky najviac do výšky zodpovedajúcej podielu na úhrne poistného pred prerozdelením poistného za kalendárny rok. Limit = 2.9% + (2.000.000/(1.000.000+PPZP) (Ilustratívny výpočet pre poisťovňu s počtom poistencov 1 milión znamená, že na prevádzkové náklady môže minúť maximálne 3.9 % z príjmov verejného zdravotného poistenia).

Návrhom zákona sa obdobne ako doteraz ukladá zdravotným poisťovniam povinnosť použiť na zdravotnú starostlivosť a súvisiace náklady podiel najmenej vo výške 95,1 % z poistného v hrubej výške za príslušný kalendárny rok zvýšený o koeficient stanovený zákonom, obráteným vzorcom sa len obmedzujú prípady zneužitia, ktoré doteraz definícia prevádzkových výdavkov nepokryla a zdôrazňuje sa zároveň maximálny limit pre prevádzkové náklady: Limit = 95.1% +  (1.000.000+PPZP)/2.000.000

(Ilustratívny výpočet pre poisťovňu s počtom poistencov 1 milión znamená, obdobne ako doteraz, že na prevádzkové náklady môže minúť maximálne 3.9 % z príjmov VZP a na zdravotnú starostlivosť sa má vrátiť 96.1 % z poistného v hrubej výške za príslušný kalendárny rok).

Náklady na zdravotnú starostlivosť sú definované v nadväznosti na náklady zverejnené v účtovnej závierke vo výkaze ziskov a strát, ktorá podlieha auditu, čím sa zabezpečí vyššia miera transparentnosti než je doteraz.

Stručne zhrnuté, prepísaný len pôvodný vzorec pre výpočet prevádzkových výdavkov tak, aby bolo možné skutočné prevádzkové náklady previazať na auditovanú účtovnú závierku a zabezpečila sa tým nevyhnutná transparentná kontrola použitia verejných zdrojov.

V súvislosti s úpravou pravidiel tvorby zisku ZP stráca ustanovenie o tvorbe rezervného fondu opodstatnenie, preto je potrebné ho vypustiť. Tvorba rezervného fondu zdravotnej poisťovne sa bude riadiť podľa Obchodného zákonníka. 

    3. Financovanie vzdelávania zdravotníckych pracovníkov

V súvislosti s úpravou pravidiel tvorby zisku zdravotnej poisťovne už nebude zákonom stanovená výška výdavkov na prevádzkové činnosti zdravotnej poisťovne, preto sa upravuje možnosť zdravotnej poisťovne financovať ďalšie vzdelávanie zdravotníckych pracovníkov.

    4. Kritériá kvality

Kritériá kvality, ktoré budú zvolené, budú stanovené pre ekonomickú a zdravotnú oblasť a musia spĺňať nasledovné kritériá:

1. merateľnosť – parameter ako taký musí byť jasne charakterizovaný číselnou hodnotou (aby ho bolo možné použiť vo vzorci pre výpočet percenta odplaty).
2. jednoznačnosť – parameter musí byť vypočítaný na základe vopred určených jednoznačných kritérií a pri jeho výpočte bude možná vždy iba jedna výsledná hodnota.
3. jasný pozitívny/negatívny charakter – pri parametri musí byť vopred zrejmé a jednoznačné, či je jeho rast alebo pokles pozitívny alebo negatívny. Nie je možné použiť parameter, pri ktorom sa nedá jednoznačne povedať, či zmena jeho hodnoty je prínosom alebo negatívom pre poistenca.
4. všeobecná platnosť – interpretácia výsledku (pozitívna alebo negatívna) sa nemení, bez ohľadu na stav vonkajšieho prostredia.
5. ovplyvniteľnosť – hodnota parametra musí byť ovplyvniteľná zo strany zdravotnej poisťovne; nie je možné použiť taký parameter, na hodnotu ktorého nebude mať zdravotná poisťovňa svojou činnosťou dosah.
6. primeranosť – hodnota parametra musí byť stanovená tak, aby odrážala dôležitosť parametra pre dosahovanie konečného cieľa.

Konkrétne kritériá kvality určí osobitný právny predpis.

Vzhľadom na navrhovanú úpravu súvisiacu s kritériami kvality sa zavádza aj povinnosť ZP oznamovať úradu podklady, na základe ktorých úrad pre dohľad bude kritéria kvality vyhodnocovať.

    5. Nakladanie s prostriedkami verejného zdravotného poistenia

Súčasné znenie § 15 ods. 1 písm. e) zákona kladie na zdravotné poisťovne požiadavky, aby nakladanie s prostriedkami verejného zdravotného poistenia bolo účelné, efektívne a hospodárne.

Toto znenie nie je postačujúce pre potreby dohľadu v oblasti nákupu zdravotnej starostlivosti ak má úrad informácie o zjavnej neprimeranej nízkej cene pre niektorého poskytovateľa alebo celej odbornosti (aj s prihliadnutím na kvalitatívne kritériá aplikované zdravotnou poisťovňou pri uzatváraní zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti). Ak totiž zdravotná poisťovňa uhrádza príliš nízku cenu poskytovateľovi, nemožno konštatovať „neúčelnosť“, „neefektívnosť“, ani „nehospodárnosť“ v zmysle súčasného znenia § 15 ods. 1 písm. e), práve naopak zdravotná poisťovňa môže tvrdiť, že čím nižšia cena pre poskytovateľa, tým vyššia efektívnosť a hospodárnosť pri nakladaní s prostriedkami verejného zdravotného poistenia. Finančné poddimenzovanie niektorých medicínskych odborností, okrem iného, spôsobuje nedostatok atraktivity, a tým aj nedostatok poskytovateľov a zhoršovanie dostupnosti zdravotnej starostlivosti.

Z tohto dôvodu, návrhom sa má zaviesť povinnosť ZP zabezpečovať účelnosť, spravodlivosť,  efektívnosť a hospodárnosť distribúcie prostriedkov verejného zdravotného poistenia medzi poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti, s ktorými má zdravotná poisťovňa uzatvorené zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti; na tieto účely zdravotná poisťovňa vykonáva analýzu poskytovanej zdravotnej starostlivosti z hľadiska jej rozsahu, kvality a efektivity a analýzu úhrad za poskytovanú zdravotnú starostlivosť z hľadiska hospodárnosti, efektívnosti a účelnosti vynakladania finančných prostriedkov z verejného zdravotného poistenia.

    6. Dohľad v zariadeniach sociálnej pomoci poskytujúcich ošetrovateľskú starostlivosť

V súčasnosti Úrad pre dohľad vykonáva dohľad nad poskytovaním ošetrovateľskej starostlivosti v zariadeniach sociálnej pomoci tým, že dohliada na správne poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti, a za podmienok ustanovených zákonom:

1. ukladá sankcie,
2. ukladá opatrenia na odstránenie zistených nedostatkov alebo ukladá povinnosť prijať opatrenia na odstránenie zistených nedostatkov.

Návrhom sa upravuje kompetencia Úradu pre dohľad vykonávať dohľad v zariadeniach sociálnej pomoci poskytujúcich ošetrovateľskú starostlivosť, ktoré sú vedené v registri zariadení sociálnej pomoci poskytujúcich ošetrovateľskú starostlivosť. Tento register vedie Úrad pre dohľad. Zároveň sa rozširuje kompetencia Úradu viesť výkon dohľadu aj nad povinnosťou zariadenia požiadať o pridelenie číselného kódu zariadenia sociálnej pomoci poskytujúceho ošetrovateľskú starostlivosť a registrovať sa tak v registri zariadení sociálnej pomoci poskytujúcich ošetrovateľskú starostlivosť.

Navrhované znenie tohto ustanovenia:

„Úrad vykonáva dohľad nad poskytovaním ošetrovateľskej starostlivosti v zariadeniach sociálnej pomoci, ktoré sú vedené v registri zariadení sociálnej pomoci poskytujúcich ošetrovateľskú starostlivosť [(§ 20 ods. 1 písm. e) desiaty bod)], tým, že dohliada na správne poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti, a na dodržiavanie povinností podľa osobitného predpisu, a za podmienok ustanovených týmto zákonom (§ 50 ods. 4 a 8)“.

    7. Nárok na pokrytie nevyhnutných výdavkov

Zákon v súčasnosti nepriznáva predsedovi úradu nárok na odmenu, ani náhradu na pokrytie výdavkov súvisiacich s výkonom funkcie, ako je zaužívané u iných verejných funkcionárov vrátane predsedov regulačných a kontrolných orgánov, napríklad predsedu Úradu na ochranu oznamovateľov protispoločenskej činnosti alebo predsedu Úradu pre reguláciu sieťových odvetví. Z toho dôvodu sa navrhuje, aby predseda úradu mal nárok na pokrytie nevyhnutných výdavkov súvisiacich s vykonávaním funkcie, najviac do výšky 50 % zo mzdy.

    8. Úhrada za činnosť úradu pre dohľad

Dopĺňa sa nový typ úhrady za podanie podnetu na výkon dohľadu nad zdravotnou starostlivosťou, ktorého cieľom je zníženie počtu dubióznych a špekulatívnych podaní. Zároveň sa dopĺňajú a definujú podmienky na uplatnenie úhrady zníženej o 50 % v prípade podania podnetu na výkon dohľadu nad poskytovaním zdravotnej starostlivosti, resp. úplne odpustenie úhrady v prípadoch osôb v hmotnej núdzi a osôb ťažko zdravotne postihnutých.

Úhrada sa podávateľovi vráti, ak sa výkonom dohľadu zistilo, že zdravotná starostlivosť nebola poskytnutá správne alebo boli pri vykonávaní verejného zdravotného poistenia preukázateľne porušené práva alebo právom chránené záujmy podávateľa podnetu, alebo osoby, za ktorú bol podnet podaný a zároveň aj v prípadoch odmietnutia podnetu úradom. Cieľom je eliminovať zjavne neopodstatnené a špekulatívne podnety, ktoré smerujú k neefektívnemu využívaniu personálnych a finančných zdrojov úradu. Súčasne budú predchádzať šikanóznym podaniam na poskytovateľov zdravotnej starostlivosti.

    9. Uloženie sankcie zariadeniu sociálnej pomoci, ktoré poskytuje ošetrovateľskú starostlivosť

Upravuje sa kompetencia úradu pre dohľad uložiť sankciu zariadeniu sociálnej pomoci, ktoré poskytuje ošetrovateľskú starostlivosť, aj za porušenie povinnosti viesť správne zdravotnú dokumentáciu, a v prípade zistenia nedostatkov podľa osobitných predpisov sa dopĺňa kompetencia úradu pre dohľad podať návrh na konanie príslušnému orgánu, napríklad Ministerstvu práce, sociálnych vecí a rodiny Slovenskej republiky, ktoré podľa zákona č. 448/2008 Z. z. vykonáva dohľad nad dodržiavaním zákona a všeobecne záväzných právnych predpisov pri poskytovaní sociálnej služby. 

    10. Nová povinnosť zariadenia sociálnej pomoci poskytujúceho ošetrovateľskú starostlivosť

Rozširuje sa povinnosť zariadenia sociálnej pomoci poskytujúceho ošetrovateľskú starostlivosť, dodržiavať pri vedení zdravotnej dokumentácie aj ustanovenia § 21 ods. 4 až 6 zákona č. 576/2004 Z. z. Zariadeniu sociálnej pomoci, ktoré poskytuje ošetrovateľskú starostlivosť, sa ustanovuje povinnosť požiadať o zápis do registra zariadení sociálnej pomoci poskytujúcich ošetrovateľskú starostlivosť vedeného úradom pre dohľad. Väčšina zariadení sociálnej pomoci, ktoré v praxi poskytujú, resp. mali by poskytovať ošetrovateľskú starostlivosť, sa do tohto registra neprihlási, v dôsledku čoho úrad pre dohľad nemá vedomosť o tom, ktoré zariadenie sociálnej pomoci poskytuje ošetrovateľskú starostlivosť, čo je podstatná informácia na posúdenie, či je úrad pre dohľad kompetentný v zariadení vykonávať dohľad nad ošetrovateľskou starostlivosťou. Získavanie tejto informácie predlžuje vybavenie podnetov občanov a zbytočne zaťažuje aj samotné zariadenia.

    11. Výška príspevku na úhradu zdravotnej starostlivosti

V súčasnosti je právna úprava nastavená tak, že výška príspevku poskytnutého za zdravotnú starostlivosť poskytnutú nezmluvným poskytovateľom nesmie prekročiť cenu obvyklú u zmluvných poskytovateľov v príslušnom čase, na príslušnom mieste a za príslušnú zdravotnú starostlivosť. Nakoľko v aplikačnej praxi vystávajú rôzne výklady pojmov cena obvyklá a príslušne miesto, navrhuje sa toto ustanovenie nahradiť obdobne ako je upravené pri koncepte cezhraničnej zdravotnej starostlivosti v zákone o zdravotnom poistení, a teda precíznejším pojmom „priemerná úhrada“.

    12. Cudzinci

Navrhuje sa, aby pre vznik účasti na verejnom zdravotnom poistení cudzincov nebolo postačujúcou podmienkou vydanie oprávnenia na výkon podnikania, ale aj existencia povolenia na pobyt v SR. Uvedená zmena sa navrhuje z dôvodu, že v praxi vznikajú často situácie, kedy cudzinec má vydané živnostenské oprávnenie, avšak príslušný orgán ešte nerozhodol o udelení pobytu a cudzinec ešte nevstúpil na územie SR a živnosť nemôže ešte vykonávať. Obdobne, napr. v prípade administratívneho vyhostenia cudzinca dochádza k situáciám, že živnosť cudzinca nie je ukončená, pričom on sám už na území SR nie je, nemôže si plniť oznamovacie povinnosti voči zdravotnej poisťovni a ani nemôže platiť poistné. Nastávajú situácie, kedy zdravotným poisťovniam vznikajú pohľadávky, ktoré sú nevymožiteľné.

Zároveň platí, že žiadatelia o azyl, žiadatelia o poskytnutie dočasného útočiska a osoby v programe dobrovoľných asistovaných návratov majú nárok na poskytnutie a úhradu neodkladnej zdravotnej starostlivosti. Táto zdravotná starostlivosť je v súčasnosti zabezpečovaná prostredníctvom Ministerstva vnútra SR.

Pre zjednodušenie procesu poskytovania a úhrady tejto zdravotnej starostlivosti sa navrhuje, aby bola zabezpečovaná prostredníctvom zdravotnej poisťovne, ktorej následne náklady refunduje MZ SR.
Nejedná sa o rozšírenie rozsahu nároku, iba o administratívnu zmenu pri realizácii úhrady, pričom táto zmena je v prospech týchto osôb a tiež aj v prospech poskytovateľov zdravotnej starostlivosti.

    13. Nová zdravotná poisťovňa dieťaťa

Na základe informácií z aplikačnej praxe, dochádza k situáciám,  kedy rodičia  detí,  ktoré boli rozhodnutím súdu zverené do starostlivosti inému subjektu, bez vedomia tohto subjektu, menia deťom zdravotnú poisťovňu. Zariadenia, ktorým boli tieto deti zverené do starostlivosti sa o tejto skutočnosti spravidla dozvedia až pri návšteve lekára. Uvedené spôsobuje mimoriadne komplikácie najmä v prípadoch, kedy nová zdravotná poisťovňa dieťaťa nie je v zmluvnom vzťahu s poskytovateľom zdravotnej starostlivosti, ktorého dieťa dlhodobo navštevuje, v dôsledku čoho musia zariadenia, ktorým je dieťa zverené do starostlivosti hľadať nového poskytovateľa, čo je v niektorých prípadoch (napr. v prípade detských psychiatrov) pomerne náročné, pričom zároveň takáto zmena poskytovateľa zdravotnej starostlivosti môže byť pre dieťa stresujúca.

Vzhľadom k skutočnosti, že zdravotná poisťovňa nemá informáciu o zverení dieťaťa do starostlivosti inému subjektu, môže v aplikačnej praxi nastať prípad, že zdravotná poisťovňa takúto prihlášku na zmenu zdravotnej poisťovne prijme. Následne sa bude postupovať  podľa novonavrhnutého ustanovenia § 6 ods. 11 písm. c), ktoré znie: „úrad je povinný poskytnúť zdravotnej poisťovni elektronicky informáciu o podaní prihlášky za maloletého, ktorý je zverený do starostlivosti inej fyzickej alebo právnickej osoby na základe rozhodnutia súdu“.

    14. Dôchodcovia

Navrhuje sa aby deň vydania rozhodnutia o dôchodku bol rozhodujúcim dňom, od ktorého sa osoba pokladá za dôchodcu. Obdobným spôsobom je upravená táto skutočnosť aj v zákone o sociálnom poistení. Jednoznačným určením tohto dňa sa predíde nejednoznačnému výkladu predovšetkým v situáciách, kedy je dôchodok priznávaný spätne. Zároveň sa odľahčí aj administratívna záťaž zamestnávateľov, ktorá bola spojená so spätným priznaním dôchodku u ich zamestnanca.

    15. Minimálny vymeriavací základ pre zamestnanca

Navrhuje sa zavedenie minimálneho vymeriavacieho základu pre zamestnanca.

Na rozdiel od ostatných skupín platiteľov poistného (osoby samostatne zárobkovo činné a dobrovoľne nezamestnané osoby) neexistuje u zamestnanca žiaden minimálny vymeriavací základ.

Zamestnancovi postačuje akýkoľvek čiastkový úväzok na to, aby uhrádzal  poistné na verejné zdravotné poistenie zo sumy reálne vyplatenej z tohto úväzku. Kvôli tomuto nedostatku dochádza k špekulatívnym uzatváraniam pracovných pomerov (napr. úväzok 1/10 a pod.), tieto osoby platia mesačne poistné na úrovni niekoľko eur a majú zabezpečené verejné zdravotné poistenie (ak by nemali žiaden úväzok a boli by dobrovoľne nezamestnaní, vznikla by im povinnosť platiť poistné na úrovni minimálnej výšky odvodu, čo je pre rok 2022 suma 79,31 eur mesačne).

Preto sa navrhuje zavedenie minimálneho vymeriavacieho základu zamestnanca a to vo výške minimálnej mesačnej mzdy. Ak zamestnanec nebol zamestnancom celé rozhodujúce obdobie, minimálny vymeriavací základ sa bude pomerne krátiť. Minimálny vymeriavací základ sa nemá vzťahovať na zamestnanca, ktorý je zároveň poistencom štátu (napr. poberateľ dôchodku).

Ak príjem zamestnanca nedosiahne úroveň minimálneho vymeriavacieho základu, zamestnanec bude musieť odviesť poistné na verejné zdravotné poistenie z minimálneho vymeriavacieho základu. Povinnosť zamestnávateľa odvádzať poistné sa nemení.

Zároveň sa navrhuje zrušenie uplatňovania odpočítateľnej položky v zdravotnom poistení.

    16. Povinnosti matriky

Skracuje sa lehota, v ktorej má príslušný úrad poverený vedením matriky oznámiť Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou narodenie dieťaťa, na základe podnetov z aplikačnej praxe, nakoľko súčasná 30 a viacdňová lehota je príliš dlhá a môže spôsobovať problémy pri vykazovaní a uhrádzaní zdravotnej starostlivosti za narodené dieťa. Zároveň, pre zníženie administratívneho zaťaženia občana, je potrebné, aby si informáciu o narodení dieťaťa vzájomne poskytovali organizácie verejnej správy medzi sebou a nebol zaťažovaný občan povinnosťou nahlasovať tieto údaje do príslušnej zdravotnej poisťovne.

Predpokladaná účinnosť od: 01.01.2023 s určitými výnimkami
MPK končí: 16.08.2022
Sprievodná dokumentácia

Mgr. Helena Laposová